Ожиріння та нирки

Надлишкова маса тіла та ожиріння у 21 столітті виявилися однією з найбільш важливих медико-соціальних проблем, яка стосується вікових категорій та соціальних груп населення майже в усіх країнах світу. Це пояснюється, в першу чергу, малорухомим способом життя, нераціональним харчуванням, психологічною напругою.

Частота розвитку артеріальної гіпертензії при ожирінні становить 75 %, цукрового діабету 2-го типу – 57 %, ішемічної хвороби серця – 20 % . Механізми розвитку і прогресування патологічного процесу в нирках під впливом надлишку маси тіла досі потребують подальшого вивчення.

На сьогодні висока поширеність зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) в загальній популяції пояснюється розвитком нефропатій обмінного генезу – діабетичної, уратної, асоційованої з ожирінням, а також гіпертонічним нефроангіосклерозом. Стає очевидним, що в загальній популяції ожиріння є одним з істотних факторів ризику погіршення функції нирок. З ростом індекса маси тіла на 10% ймовірність зниження ШКФ до рівня, що дозволяє діагностувати хронічну хворобу нирок, збільшується майже в 1,3 рази. Ураження нирок при ожирінні має чіткий звˈязок насамперед з дією супутніх обмінних порушень – інсулінорезистентністю або цукровим діабетом 2-го типу, гіперурикемією, а також артеріальною гіпертензією (АГ). Проте наростаючі протеїнурія і ниркова недостатність можуть формуватися при ожирінні і за відсутності цих чинників, що може вказувати на участь факторів, не пов’язаних безпосередньо з обмінними порушеннями.

Ініціюючим елементом патогенезу метаболічного синдрому і його ускладнень є ожиріння, яке призводить до формування порушень обміну ліпопротеїдів, артеріальної гіпертонії, гіперурикемії. Проблема патологічних метаболічних наслідків ожиріння набуває особливої ​​актуальності у зв’язку з неухильним збільшенням його поширеності, починаючи з дитячого віку, як в розвинених, так і в країнах, що розвиваються. В даний час число встановлених патологічних наслідків абдомінального ожиріння продовжує невпинно зростати: поряд із серцево-судинними ускладненнями до них також відносять калькульозний холецистит, неалкогольну жирову хворобу печінки, деякі злоякісні пухлини (рак товстої кишки, передміхурової залози, тіла матки, молочної залози). Абдомінальне ожиріння є прогностично несприятливим і з точки зору ниркових ускладнень. Аргументи на користь існування зв’язку між ожирінням, мікроальбумінурією і нирковою недостатністю мають в даний час переконливе клінічне та патогенетичне обгрунтування.

Формування та прогресування асоційованої з ожирінням нефропатії визначається в першу чергу ушкоджуючою дією на структури ниркової тканини адипокінів – медіаторів, які продукуються і секретуються адипоцитами, переважно бурими, пул яких переважає при абдомінальному ожирінні. Особливе значення в ураженні органів – мішеней при ожирінні надають лептину. Лептин це гормон пептидної природи, який грає ключову роль в гомеостазі енергії, сигналізуючи головному мозку про запаси жирової тканини. Лептин є гормоном насичення. Він стимулює синтез декількох факторів, що пригнічують апетит.

У хворих на ожиріння розвивається резистентність до лептину, що супроводжується його гіперпродукцією. Надлишок лептину в свою чергу починає чинити шкідливу дію на міокард, судинну стінку, а також ниркову тканину. Лептин індукує нирковий фіброгенез насамперед шляхом активації експресії трансформуючого фактора росту-β (ТФР-β) і рецепторів до нього на мембранах мезангіоцитів і ендотеліоцитів. Лептин індукує експресію ТФР-β ендотеліоцитами, що є однією зі складових ендотеліальної дисфункції. У хворих на ожиріння ендотеліальна дисфункція набуває  генералізованого характеру та істотно впливає на розвиток патогенезу ниркового ураження. Важливим компонентом розвитку гіперлептинемії вважають також наростання продукції ендотеліну-1, ангіотензину-II, який поєднується з депресією ендотелійзалежних каскадів вазодилятації. В якості маркера порушень ендотеліальної функції розглядають мікроальбумінурію, яка є ранньою ознакою потенційно оборотної стадії нефропатії, асоційованої з ожирінням. Наслідком дисфункції ендотеліоцитів ниркового клубочка є також порушення внутрішньониркової гемодинаміки, що проявляється виснаженням ниркового функціонального резерву. Таким чином зниження ниркового функціонального резерву і мікроальбумінурія можуть розглядатися як ознаки раннього фокально-сегментарного гломерулосклерозу, асоційованого з ожирінням.

З цим повˈязаний і той факт, що за останні 5 років почастішали випадки вперше виявленого фокально-сегментарного гломерулосклерозу у дітей. Дана морфологічна форма гломерулосклерозу раніше виявлялася надзвичайно рідко у дитячому віці.

Поряд з лептином функцію ендотелію може порушувати гормон резистин, який при ожирінні продукується в надлишку. Стимуляція резистином ендотеліоцитів супроводжується істотним зниженням експресії ними ендотеліальної NO-синтази. Блокада синтезу NO в свою чергу призводить до зниження продукції клітинами жирової тканини адипонектину – медіатора, який чинить протективну дію на судинну стінку. При хронічній хворобі нирок зростання концентрації резистину в плазмі чітко пов’язана зі зниженням ШКФ. Як гіперлептинемія, так і підвищення рівня резистину в плазмі крові хворих на ожиріння поєднуються зі зростанням вмісту в сироватці крові розчинних рецепторів до фактору некрозу пухлин – α    (ФНП-α) і інтерлейкіну-6, які також продукуються бурими адипоцитами. Експресія генів ФНП-α і рецепторів до нього, а також трансдуктора інтерлейкіну-6 і рецепторів до лептину при нефропатії, асоційованої з ожирінням, на стадії протеїнурії доведена результатами аналізу зразків тканини нирок, отриманої при біопсії.

Нефропатія у пацієнтів з дуже великою масою тіла на сьогодні є загальнопопуляційною проблемою, що зумовлює інтенсивний пошук підходів до її лікування.

Зміна способу життя, що включає обмеження калорійності їжі, дозовані фізичні навантаження і оптимізація режиму праці і відпочинку сприяє підвищенню ефективності лікарських препаратів, що використовуються для лікування ожиріння. Вплив лікарських засобів, ефективних при лікуванні ожиріння, на клінічні ознаки і перебіг нефропатії, асоційованої з ожирінням, до цих пір не вивчався.

Досвід спостереження за пацієнтами, що страждають на нефропатію, асоційовану з ожирінням і перенесли гастропластику, на сьогодні невеликий, але явно свідчить про позитивний вплив цього втручання на перебіг ниркового ураження. Є дані, згідно яких за допомогою гастропластики вдалося знизити масу тіла в середньому на 48 кг, при цьому спостерігали зменшення екскреції альбуміну з сечею, усунення гіперфільтрації, зниження сироваткового лептину.

Враховуючи участь компонентів ренин-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), перш за все ангіотензину II, в становленні ендотеліальної дисфункції у хворих на ожиріння, застосування інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів до ангіотензину могло б стати однією з найбільш дієвих стратегій лікування асоційованої з ожирінням нефропатії. Наявність мікроальбумінурії є показанням до призначення інгібіторів АПФ або блокаторів ангіотензинових рецепторів у хворих на ожиріння, в тому числі при нормальному рівні артеріального тиску.

Лікування нефропатії, асоційованої з ожирінням, в першу чергу вимагає впливу на інші фактори, що збільшують пошкодження ниркової тканини – порушення обміну ліпопротеїдів, гіперурикемію. У хворих з артеріальною гіпертензією обов’язковим є досягнення цільових величин артеріального тиску та компенсація параметрів, що характеризують вуглеводний обмін.

Отже, проблема надлишкової маси тіла є надзвичайно актуальною як для пояснення швидкого прогресування уражень нирок, так і для вивчення можливості правильної корекції виявлених порушень.

*Стаття опублікована на сайті БДМУ

0 comments on “Ожиріння та ниркиAdd yours →

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *